導讀： 藥物難治性局灶性癲癇患者可能難以通過手術治療，尤其是當有創監測顯示多個發作灶點時。本文總結了美國加州大學爾灣分校（UCI）神經外科治療癲癇的成功案例，供大家參考。多灶性癲癇患者可采用1）部分切除，加上2）反應性神經刺激（RNS）治療，并發癥發生率低，并有可能有效減少癲癇發作。
關鍵詞：多灶性難治性癲癇；反應性神經刺激； 多灶性癲癇
從 2013 年到 2019 年，美國加州大學爾灣分校（UCI） 總共放置了 43 次響應性神經刺激 (RNS)。要納入研究，患者必須具有獨立的多灶性發作，并通過視頻腦電圖 (vEEG) 或侵入性監測 (sEEG 或 SDG) 和進行了切除加RNS植入。不需要在同一手術環境中進行切除和 RNS 植入。受試者還必須進行至少六個月的隨訪。2015 年 2 月至 2019 年 1 月期間，10 名患者符合納入標準，并接受了反應性神經刺激植入以及切除手術。十分之八的患者接受了 SDG 放置和 sEEG 或雙側 sEEG 的二期侵入性監測，而兩名患者接受了明確的治療而沒有進行侵入性監測。
手術技術
患者首先接受 sEEG 或 SDG 植入以定位發作期。如果進行了 sEEG 并確定他們需要切除加 RNS，則患者出院回家并在以后帶回進行最終手術。如果進行 SDG，則在移除電極后進行最終手術。在立體定向 RNS 植入后進行切除，以避免術中腦移位的風險。
在需要為 RNS 放置深度電極的患者中，使用機器人手術手術助手 (ROSA) (Zimmer-Biomet, Warsaw, IN) 完成 RNS 的立體定向植入。將 Mayfield 顱骨夾放在患者頭部進行固定。在兩個引線都可以接觸到的位置標記了一個曲線切口，并且不會干擾重新打開以供將來更換發生器，該切口用作放置 RNS 發生器的切口。由先前植入的 sEEG 電極識別的發作期起始區用于靶向 RNS 導聯。手術當天在 ROSA 上計劃了所有目標和進入點（圖一）。
圖 1?；颊呓邮茏髠?RNS 植入和右側顳葉切除術。該圖描繪了 RNS 導聯的軌跡和目標點。
圖 2。(A)左前顳葉切除術的側視圖，RNS 放置在后顳區。(B)右側顳葉切除術的冠狀面視圖，RNS 放置在左側近中結構中。
然后將顱骨夾連接到機器人上，讓患者處于正確的位置，并使用機器人的激光配準進行配準。對于需要為 RNS 放置帶狀電極的患者，立體定向植入是使用 Stryker（Stryker Corporation，Kalamazoo，MI）神經導航系統完成的。在接受切除術和 RNS 放置的患者中，一旦 RNS 成功植入，則使用標準手術技術根據感興趣的區域進行切除術（圖二）。手術后進行術中 CT，并將圖像與計劃 MRI 融合以確認 RNS 導聯的準確放置。
數據采集
回顧性收集并分析2015年7月至2019年1月接受切除加RNS植入的受試者的臨床資料。收集了以下變量的數據：（1）癲癇發作年齡；(2) 每月基線緝獲次數；(3) 發作的位置；（4）RNS導聯定位及切除；(5) 術后結果；(6) 來自 RNS 的心電圖；(7)手術并發癥。
結果
手術時的年齡范圍為 27 至 53 歲，平均年齡為 36 歲 。有兩名患者在沒有首先接受侵入性監測的情況下接受了明確的治療，因為他們的 vEEG 顯示一名患者明顯獨立的雙側發作期發作，而另一名患者則左側發作期發作。作為侵入性監測的一部分，四名患者接受了 SDG 放置，而其余患者則接受了 sEEG。在接受 SDG 的四名患者中，兩名最初的 sEEG 偏向一側，因此患者返回進行 SDG 植入以更好地定位起始區。5 名患者接受了 RNS 和同側切除術，其余患者接受了對側 RNS 和切除術。雙側發作的患者后來接受了 wada 測試，結果顯示右側語言優勢，因此她接受了左側顳葉切除術和右側 RNS 放置。僅左側發作的患者接受了左側顳葉切除術，但仍持續癲癇發作，因此接受了雙側腦電圖檢查，結果也顯示右側發作，因此她接受了右側 RNS 放置。有兩個輕微的術后并發癥；一名患者在 RNS 發生器部位下出現硬膜外血腫，需要撤離，而另一名患者出現腦脊液漏，需要放置腰椎引流管。未發現長期后遺癥，所有患者均恢復到基線水平。
在 6 個月的隨訪中，癲癇發作頻率平均下降了 81% ± 9，其中 2 名患者不再癲癇發作。四名患者在一年的隨訪中繼續保持無癲癇發作，研究組的癲癇發作減少了 83% ± 17。兩名患者在 2 年的隨訪中仍然沒有癲癇發作，而其余患者尚未進行 2 年的隨訪。癲癇發作的減少是通過減去隨訪時每月的癲癇發作次數除以每月的基線癲癇發作次數除以第 1 次來衡量的。
結論
多灶性癲癇患者歷來被認為是較差的手術候選者，RNS 聯合切除使我們能夠擴大多灶性或有功能的發作期患者的覆蓋范圍。雖然單獨切除受限于無法進行雙側切除或切除功能區，但 RNS 提供了擴大覆蓋范圍并幫助治療這一難以治療的患者群體的癲癇發作的能力。
用 RNS 補充切除以治療殘留的致癲癇區域可以產生互補作用并產生更大的癲癇發作減少。切除發作期并在另一個位置植入 RNS 是安全有效的。有兩種輕微的并發癥不會導致長期缺陷。
參考來源：
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.545074/full
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